国务院安委会办公室关于
上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”
特别重大火灾事故调查处理结果的通报
安委办〔2011〕22号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：
2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。调查认定，这起事故是一起因企业违规造成的责任事故。近日，国务院批复同意对该起事故的调查处理意见，国家安全监管总局已按规定向上海市人民政府印发了事故结案通知。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号，以下简称《国务院通知》)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故基本情况
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司(以下简称佳艺公司)，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司(以下简称迪姆公司)出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
三、对事故有关责任人员及单位依法依纪进行了严肃处理
根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分(具体处理情况见附件)。同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。由上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。
四、深刻吸取事故教训，有效防范重特大火灾事故的发生
这起特别重大火灾事故给人民生命财产带来了巨大损失，后果严重，造成了很大的社会负面影响，教训十分深刻。为了防止类似事故再次发生，现提出以下要求：
(一)进一步加大工程建设领域突出问题专项治理力度。建设领域相关管理及监督部门要全面排查工程建设领域突出问题，所有改建、扩建的建设工程、城市基础设施的大修、中修、维护工程以及既有建筑的修缮工程，必须严格按照国家基本建设程序规定，根据项目的规模和性质，完善建设管理流程。工程建设应严格履行项目立项、设计、施工许可、施工组织、竣工验收等程序，严禁越权审批和未批先建的行为。坚决查处工程建设领域违纪违法案件，深挖细查事故背后的腐败问题，采取有力措施，维护市场公平竞争。
(二)进一步严格落实建设工程施工现场消防安全责任制。建设工程建设、施工、监理等相关单位要切实增强消防安全主体责任意识，严格遵守国家有关施工现场消防安全管理的相关法律、法规、标准，建立健全并落实各项消防安全管理制度，特别要加强对动火作业的审批和监管，严把进场材料的质量关，进一步规范对进场材料的抽样复验程序，制定切实可行的初期火灾扑救及人员疏散预案，定期组织消防演练，保障施工现场消防安全。施工单位要在施工组织设计中编制消防安全技术措施和专项施工方案，并由专职安全管理人员进行现场监督，施工现场配备必要的消防设施和灭火器材，电焊、气焊、电工等特种作业人员必须持证上岗。
(三)进一步加强建设工程及施工现场的监督管理。各级建设主管部门要进一步加强对建设工程及施工现场的动态监管，督促工程建设各方严格按照有关规定及设计方案进行施工，严厉查处将工程肢解发包、非法转包、违法分包以及降低施工质量和安全要求的行为，要将消防安全列入施工现场安全监督检查的重要内容，督促企业做好防火工作。各级公安部门消防机构要进一步完善相关规章制度，将施工期间有人员居住、经营或办公的建筑改、扩建工程，特别是规模较大、易发生人员群死群伤的建筑工程，纳入重点消防监管的范围，加强监督检查，对于消防安全责任制不落实、不满足消防安全条件的要依法督促整改。
(四)进一步完善建筑节能保温系统防火技术标准及施工安全措施。各相关部门要进一步研究完善有关建筑节能保温系统防火技术标准，规定不同材料构成的节能保温系统的应用范围以及采用可燃材料构成的节能保温系统的防火构造措施，以从根本上解决建筑节能保温系统的防火安全问题。要认真落实节能保温系统改、扩建工程施工现场消防安全管理的要求，进行节能保温系统改、扩建工程时原建筑原则上应当停止使用，确实无法停止使用的，应采取分段搭建脚手架、严格控制保温材料在外墙上的暴露时间和范围等有效安全措施，并对现场动火作业各环节的消防安全要求作出具体规定。
(五)进一步深入开展消防安全宣传教育培训。各相关部门要重点从检查和消除火灾隐患、扑救初起火灾和组织疏散逃生等方面，继续加强对从业人员的消防安全教育培训，有针对性地组织开展应急预案的演练。要充分利用广播、电视、报纸、互联网等媒体，宣传普及安全用火、用电和逃生自救常识，不断提高社会公众的消防安全意识和技能。
(六)进一步加强消防装备建设。各地要进一步加大对消防装备建设的投入，按照《城市消防站建设标准》的要求，结合本地区实际，增置扑救高层建筑外部火灾的装备，增强城市高层建筑及超高层建筑的扑救和应急救援能力，以适应城市建筑发展趋势的需求。
附件：上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故有关责任人员处理情况
国务院安全生产委员会办公室
二○一一年六月二十日
