加强慢病精细化管理 积极开展分级诊疗工作

　　“今天血糖还是有点高，屠主任已经对你的胰岛素调换了剂量和型号，最近饮食方面要清淡点……”昨天上午，在油车港镇卫生院的慢病专科门诊，慢病专科护士屠晓芳正在为不稳定型糖尿病患者李老伯进行健康指导和宣教。在离开时，屠晓芳嘱咐李老伯要去古窦泾卫生室的“家庭医生”朱金根那儿定期测量血糖。

　　据悉，油车港镇卫生院在开展“慢性病一体化管理”的基础上，于2016年起推行慢病精细化管理，探索实施“专科团队+全科服务”模式，并将其纳入责任医生签约服务，作为规定动作向慢病签约患者提供服务。所谓“专科团队”，即包括1名慢病专科医师、1名基层医疗机构的全科医生(家庭医生)和1名慢病专科护士；“全科服务”指慢病专科医师负责明确诊断与治疗方案，全科医生负责执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊，慢病专科护士则侧重于健康教育和患者的行为干预，为患者提供全方位、个性化、连续性的照护服务，从而实现对慢病患者管理的无缝对接。

　　记者了解到，在“专科团队+全科服务”模式的实施过程中，专科护士的角色尤为重要。为督促其定期接受诊治，专科护士会定期给每个参与慢病精细化管理的患者进行电话预约。就诊前，专科护士为患者做全面身体监测，并将详细情况转交给专科医师，在检查、配药完成后，还将点对点、面对面进行健康教育和慢病指导。患者就诊后，社区责任医生可以通过慢病系统了解患者的就诊情况，根据诊疗结果，一些血压、血糖控制不良及治疗依从性差的患者将被列为签约服务对象的“重中之重”，严格按照慢病精细化管理要求，实施病情动态评估和全程管理服务。

　　油车港镇卫生院在实施“专科团队+全科服务”模式的两年中，慢病患者已养成主动、定时就诊的好习惯。慢病专科门诊就诊患者每天保持在20人次以上；2017年高血压、糖尿病管理率达45.01%、38.75%，超出省级考核指标5.01%、3.75%；门急诊人次同比增长11.25%，本地病人呈现“回流”迹象；卫生院在代表嘉兴市接受浙江省基本公共卫生项目考核中，取得了全省第三的好成绩，同期被列为省级责任医生签约服务示范点……这一系列成绩的取得，得益于该院在慢病管理服务模式上的探索和创新。

　　随着“专科团队+全科服务”模式的开展，慢性病患者病情控制更加主动，并发症也明显减少。同时，全区也逐步实现了居民治病以医院为中心向以医生为中心的转变，以治病为中心向以居民健康为中心的转变，提高了慢性病患者的管理成效，延伸了基层医疗机构健康服务的有效性和可及性。“‘专科团队+全科服务’模式是对公共卫生和基本医疗的有效整合，以慢性病为突破口，进行‘专科团队+全科服务’式签约服务，能促进患者有序就医和双向转诊，提高卫生资源的利用率，提高居民对基层卫生服务的满意度，促进慢病患者在基层首诊。”秀洲区卫计局相关负责人表示。接下来，秀洲区将在域内全面推广该服务模式，不断提升基层医疗机构慢病精细化管理水平，助推分级诊疗工作扎实、有效、深入开展。