“您的血压118/80mmHg，药还是要每天定时吃，不要随意停药，而且要禁烟忌酒。”日前，在新城街道亚都社区的健康小屋内，家住秀洲花园的孙老伯正认真地听着赵小凤医生的叮嘱。“好的，我回去一定按时吃药。”孙老伯说，他患高血压多年，自从有了这个健康小屋，他每周都过来测一下，血压一直控制得很好。

　　记者了解到，赵小凤医生是亚都社区的责任医生，每周五上午都准时过来为社区居民做高血压和糖尿病检查，目前她已经与社区内289名慢病患者签约，并抽空为签约的居民提供上门送医服务。在健康小屋内的另一边，摆放着自动血压检测仪。“平时居民们只要刷身份证，就能测身高、体重、腰围，进行血压、血糖等项目筛查，拿到一份系统自动生成的检测结果，来指导居民的健康生活。”赵医生表示，这些项目都非常受居民们欢迎。

　　据了解，健康小屋是秀洲区健康支持性环境工程建设的重要组成部分，也是秀洲区推行慢性病精细化自我管理项目中的一项重要内容，全区现已设立了11个健康小屋。“控制慢性病的主要环节在于日常的监管和照顾，提高居民的健康管理水平，早发现、早诊断、早治疗，让居民乐于‘治未病’、‘防大病’。”区疾控中心主任沈月根介绍。

　　为有效推进全区慢性病精细化自我管理项目工作，区卫计局主动优化健康服务方式，推行首席医生与社区责任团队相结合、患者实行自我管理的慢性病精细化自我管理模式，开展基层慢性病诊治室签约管理服务，以提高慢性病社区诊治能力和管理质量，落实慢病患者在基层首诊，提高患者依从性。“我们在各镇（街道）社区卫生服务中心（分中心）都设立了慢性病诊治室，首席医生和责任医生为慢性病患者开展门诊诊疗、签约服务，并为签约患者建立管理档案，实施追踪管理机制，协助其开展健康自我管理工作。”区卫计局监督疾控科科长莫根强表示。同时，区卫计局还积极探索与畅通“双向转诊”通道，推动全科医生将有效签约、分级诊疗和慢性病防治有机结合，为构建“基层首诊、双向转诊、上下联动”建立基础，切实提高慢性病防治规范管理率和控制率。

　　此外，区卫计局通过设置社区首席医生和责任医生，对每名患者的药物作用、不良反应等进行综合考虑，在制定个性化药物治疗方案的同时，每季度开展一次动态评估，为患者个性化诊疗提供指导意见。“我们为患者提供血压计或血糖仪，并教他们如何使用仪器，让患者可以在家自己检测血压、血糖。同时，我们每两个月就会开展一次健康教育讲座，就仪器使用、药物治疗、生活方式干预、患者自我管理等进行健康宣教。”莫根强说，健康支持工具的正确使用和慢病防控知识的掌握，是为了让患者能随时了解疾病动态，实现自我动态管理。

　　接下来，区卫计局将进一步完善《秀洲区慢性病规范化门诊建设方案》，深入开展血压（血糖）水平、药物使用情况、病程等项目的调查研究，规范慢性病诊治室患者签约管理工作。同时，以行为矫正基本技能和仪器使用、自我监测等为重点，大力开展专业技术人员讲座、培训和学术活动，全面提高秀洲居民的健康管理水平。