“现在我知道什么时候服降压药效果最好，也能自己监测血压了！”在秀洲区王江泾医院南汇社区服务站的活动室内，李阿姨高兴地和病友们分享着自己的心得。记者了解到，李阿姨一家五口中三人都患有高血压，她也是一名多年的高血压患者，自去年参加高血压俱乐部以来，通过合理用药、饮食控制和适当运动，血压一直控制在正常范围内。

　　随着生活方式的改变，高血压、糖尿病等各类慢性病高发。秀洲区慢病管理数据显示，全区范围内登记糖尿病患者近1.5万人、纳入管理1.1万人，登记高血压患者4.5万人、纳入管理4.1万人。由于发展缓慢、病程持久且难以根治，慢性病成为影响患者生活质量的一大困扰。“在传统的治疗过程中，患者往往会低估良好的饮食习惯、生活方式对控制疾病的作用，但事实上，慢病患者中有80%的保健干预措施是可以在社区和家里通过自我管理完成的。”秀洲区卫计局监督疾控科科长莫根强表示，指导患者掌握自我管理技能，将自我管理和专业人员的保健服务有机地结合起来尤为重要，可以使其有效地进行自我管理，提升生活质量。

　　据悉，王江泾医院正是在其糖尿病俱乐部成立3年、工作开展初具成效的基础上，于去年成立了第二家慢病俱乐部，为高血压患者提供健康服务。目前，该院的慢病俱乐部已吸纳糖尿病会员200人、高血压会员80人。慢病俱乐部以自愿参加为原则，所有患者都可以免费入会，加入俱乐部的会员患者可以在医务人员指导下进行更专业的自我管理，同时还能享受额外的保健服务，包括免费参加健康讲座与其他活动，及时获取科学有效的疾病防控和保健指导知识。俱乐部由专科医生和护士组成，每年制定活动计划，涵盖疾病理论知识传授、合理用药、科学运动、正确自我监测及病友心得体会交流、经验分享等内容，让患者能及时、全面、动态掌握“自我”病情变化，进一步提高治疗依从性，从而达到有效管理的目的。

　　调查数据显示，王江泾医院慢病俱乐部会员对自身疾病知识认知需求和健康管理、指导服务的需求高达100%。“这充分说明了患者对这项工作的需求度和认可度。作为对专科医疗服务和基本公共卫生服务有机融合的有益尝试，类似俱乐部这种健康管理新模式，将对全区慢病管理、社区卫生服务工作产生积极的影响。”区卫计局副局长张文明说。

　　近年来，秀洲区在慢性病防治工作中不断探索创新，以指导患者自我管理为核心理念，以慢病精细化管理为突破口，积极探索实施慢病俱乐部等一系列自我管理项目，推进慢性病“防”与“治”的有机结合，逐步引导分级诊疗。随着基层医疗机构慢病俱乐部、专科护士工作室等创新性工作的成熟开展，并得到百姓认可，秀洲区将充分发挥域内多家区级、中心级医院的资源优势，将慢病管理与“慢性病规范化门诊”、“4S健康管理分中心”、“健康促进医院”等创建工作相融合，把健康管理做精、做细、做实。

　　从环节迁移到源头把控，从被动治疗转变为主动管理，虽是基层医疗服务向前的一小步，却是患者健康促进的一大步。“接下来，我们将以点带面，在全区全面推广实施。”张文明说。