守好群众的“救命钱”

　　医保基金涉及千家万户，是群众的“救命钱”，确保基金安全始终是医保工作的首要职责。昨天，记者从市医保局了解到，我市“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动已经启动，今年将重点对定点零售药店开展专项治理，确保欺诈骗保现象得到有效遏制，确保医疗费用不合理增长得到有效控制。

　　启动为期6个月的定点零售药店专项治理行动

　　2018年9月至12月，我省开展了打击欺诈骗保专项行动和回头看活动，取得了初步成效。在此期间，我市共检查定点医药机构347家，限期整改定点医药机构60家，暂停医保服务协议21家，解除医保服务协议5家，列入黑名单定点医疗机构2家。

　　上月，省医保局印发《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019—2021)》，计划通过三年时间完成对定点医药机构检查全覆盖，对所有定点医疗机构、定点零售药店检查率达100%，投诉举报查处率达100%。到2021年，定点医药机构违法违规发生率逐年下降，医疗费用增长控制在10%以内。

　　为此，我市制定了《嘉兴市医疗保障基金监管三年行动计划(2019～2021年)》，并根据省医保局统一部署，从3月底开始，在全市组织开展为期6个月的定点零售药店专项治理行动，排摸违法违规行为，发现一起、查处一起，坚持对违法违规行为“零容忍”态度；整合医保基金监管力量，形成医保、公安、财政、卫健、市场监管、审计等部门联合监管机制，开展联合检查；升级完善医保智能监管信息系统，加快运用互联网、大数据、视频监控等新技术，提升医保实时监控和智能审核效能；强化医保服务协议管理，完善准入和退出机制；建立健全黑名单、信息披露、举报奖励等基金监管长效机制，保持高压态势，坚决维护好医保基金安全。

　　重点打击7类欺诈骗保行为和12类违规违约行为

　　今年全省专项检查对象是定点零售药店，重点检查连锁药店。检查范围为2018年1月至2019年3月期间，定点零售药店执行相关法律法规和基本医疗保险定点服务协议的情况，如发现有重大问题的可追溯到以前年度。重点打击7类欺诈骗保行为和12类违规违约行为。

　　7类欺诈骗保行为包括将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品等费用串换成医保支付范围内的费用进行医保交易结算；伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据骗取医疗保障基金支出；工作人员盗用或冒用他人医疗保障证(卡)，利用医保卡套现；在售药品无进货单或伪造进货单，篡改进、销、存数据；私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入医疗保障信息系统，骗取医疗保障基金支出等。

　　12类违规违约行为包括违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行医疗保障费用结算；违反医疗保障制度规定的支付比例进行医疗保障费用结算；药品价格超过医保支付标准、违反明码标价等规定的药品价格进行医疗保障费用结算；未核验参保人员医保就医凭证；允许或纵容冒名购药的；超出《药品经营许可证》准许范围或地址开展配售药品服务，将房屋承包、出租给个人或其他机构，开展配售药品服务；人为控制或调整总额预算指标，造成指标失真的；以医保名义进行商业广告或促销活动，自行或借助其他机构或他人向参保人员实行减免自理自负、返现、赠送礼品等返利行为；未根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，账账、账实不相符的；医保结算系统未进行有效物理隔离的；营业期间无执业药师在岗或执业药师不在岗销售处方药的；违反中药饮片使用管理规定的；其他。

　　医保欺诈骗保行为将受处罚

　　根据社会保险法第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议。

　　根据第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　根据刑法第二百六十六条的法律解释，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为”，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

　　市民可以拨打市医保局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话(82077761)或各地举报投诉电话；或将举报信及相关书面资料邮寄至市医保局或各地医保局进行举报。