“您这血压还是有点高的，之前开的药还得记得吃，可不能随意停药。”日前，在王江泾南汇社区卫生服务站的高血压门诊室内，从王江泾镇田乐村赶来的褚阿姨，认真听着林赵红医生的叮嘱，“听话”地点着头。褚阿姨的女儿则在一旁打趣说:“我们子女说的话她都不听的，只听林医生的。”

　　让褚阿姨信赖的林赵红医生，不仅仅是该社区服务站的门诊主治医生，还是被大家俗称为“家庭医生”的社区责任医生。林赵红平时负责社区内100多名高血压病人的日常管理工作，同时她还会为与她签约过的村民提供上门送医服务。

　　在秀洲区，像林赵红这样的“家庭医生”，为患者提供丰富医疗服务，已经不是新鲜事了。据秀洲区卫计局相关负责人介绍，今年秀洲区在“慢性病一体化管理”基础上，对慢性病管理提档升级，目前正试点推行慢性病精细化管理工作规范和运行模式，探索建立患者自我管理长效机制，以提高慢性病患者的管理效果，减少并发症的发生，不断提高基层健康服务的有效性和可及性。

　　“目前，借助于大力推广社区责任医生签约服务的契机，全区各社区卫生服务中心（分中心）还分别建立了高血压、糖尿病门诊，以此来增强慢性病患者与责任医生之间的紧密度，以便引导慢性病患者有序就医，倡导一种健康管理的全新理念。”秀洲区疾控中心主任沈月根介绍，在这样一种理念引导下，慢性病管理模式由以往患者被动“找”医生变医生主动“服务”患者，也为下一步实现社区首诊的医改目标打下了坚实基础。 

　　记者了解到，除了按照社区卫生服务范围划分片区，落实社区责任医生、护士，由团队提供基本卫生服务和慢性病管理等卫生公共服务项目外，秀洲区还在此基础上，为社区责任医生团队增添了一名首席医生。“作为首席医生，我们起到了一个非常关键的作用，既要承担整个辖区内的技术规范，还要承担部分重症患者向上转诊的衔接工作。”王江泾医院首席医生韩炳江告诉记者，为了提升首席医生技能，最近秀洲区疾控中心就组织他所在内的16名首席医生，开展了首期专业培训。

　　除了提升医护人员素质外，秀洲区还以全区8个社区卫生服务中心（分中心）为单位，分别组建了高血压患者管理小组和糖尿病患者管理小组。“当前，我们在部分慢性病管理小组中试点推行自我管理知情协议签订，为患者免费提供为一年的电子血压计或部分血糖仪（试纸）。”沈月根介绍说，这也是为了给慢性病患者提供器械支撑，以此提高慢性病患者的自我管理水平，接下来，还将总结这项试点经验，向全区逐步推广。

　　“我们以慢性病患者自我管理为核心，以强化患者自测血压（血糖）及生活方式管理技能为基础，以首席医生药物指导及个性化干预为支撑，来促进慢性病精细化管理提档升级。”区卫计局相关负责人表示，这样的提档升级是为探索建立患者自我管理长效机制，以提高慢性病患者管理效果，为秀洲百姓的健康“保驾护航”。